רפאל אלמוגטיפול רשלני בקופת החולים? הגישו תלונה
במדינת ישראל זכאי כל תושב ליהנות מסל שירותים רפואיים ותרופות בקופת החולים בה בחר, וזאת בחינם או בעלות נמוכה במימון המוסד לביטוח לאומי. כיום פועלות בארץ ארבע קופות חולים – מכבי שירותי בריאות, לאומית שירותי בריאות, קופת חולים מאוחדת ושירותי בריאות כללית. קופות אלו מפעילות סניפים בכל רחבי המדינה ומציעות שירותים בתחומים רפואיים מגוונים, החל בטיפולי שיניים ועד לטיפול פסיכיאטרי.
באופן כללי מטרתן של קופות החולים היא לפעול לשביעות רצונם של הלקוחות ולמען בריאותם. יחד עם זאת, לעיתים עשוי לחוש הלקוח כי סבל מטיפול רשלני או מיחס בלתי הולם מצד עובדי הקופה או הסגל הרפואי. חשוב לדעת כי במקרים אלו ניתן לנקוט במספר צעדים, ולפנות בתלונה אל גורמים שונים.
מהו טיפול רשלני?
זכויותיהם של מטופלים בקופות החולים מעוגנות בחוק זכויות החולה, המפרט שורה ארוכה של מחויבויות מצד הגורמים המטפלים בו. החוק מעגן את הזכות לקבלת שירותים רפואיים הולמים, לפרטיות וסודיות, לשמירה על כבוד המטופל, לקבלת מידע לגבי הליכים רפואיים, לחופש בחירה בשירותים, ולקבלת המידע המצוי בתיק האישי של המטופל. מתוך עקרונות אלו נובעים גם מצבים המוגדרים כטיפול רשלני או בלתי הולם, כדוגמת אפליה על רקע מגדר או מוצא, מתן מידע חסר או שגוי באשר להליכים רפואיים, פגיעה בכבוד או בפרטיות המטופל, וכן קבלת טיפול שאינו הולם את המצב הרפואי. במקרה האחרון עלול המטופל אף לסבול מנזקים גופניים, נפשיים וכלכליים.
כאמור, קופות החולים מחויבות לפעול בהתאם לחוק זכויות החולה ולחוק ביטוח בריאות ממלכתי, בעוד התחרות בענף מהווה תמריץ להקפדה יתרה. ועדיין, רבים המקרים בהם חשים הלקוחות כי קיבלו טיפול בלתי הולם.
למי לפנות במקרה של טיפול רשלני?
לאדם שחש כי קיבל טיפול רשלני או בלתי הולם בקופת החולים שלו, עומדת הזכות להתלונן כנגד הקופה ואף לנקוט מולה בהליכים משפטיים:
- פניות הציבור בקופת החולים – כל אחת מארבעת קופות החולים מפעילה מוקד העוסק בתלונות מטופלים. המוקדים אחראיים על קבלה מסודרת של הפנייה, ועל בדיקתה ובירורה לעומק עם אנשי הצוות המעורבים. לאחר הבירור מוציא אחראי התלונות מסקנות באשר לתקפות הפנייה, וכן המלצות אופרטיביות באשר להתנהלות הפרסונאלית או המנהלית הטעונות תיקון. יש לציין כי הפנייה אל גופים אלו מומלצת בעיקר ללקוחות הסבורים שקיבלו טיפול בלתי הולם או יחס גרוע מסגל הקופה.
לפנייה אל פניות הציבור של קופות החולים:
– רשימת הממונים על פניות הציבור בקופת החולים שירותי בריאות כללית
– נציבות תלונות הציבור בקופת החולים מכבי
– היחידה לפניות הציבור בקופת החולים מאוחדת
- נציב קבילות הציבור לחוק ביטוח ממלכתי – במקרים של הפרת הזכויות על ידי סגל או מוסדות קופת החולים ניתן לפנות לנציב קבילות הציבור, הפועל מטעם משרד הבריאות. כלומר, אם סבל הלקוח מרמת שירות לקויה, מאי הענקת טיפול או מטיפול לקוי, באפשרותו להגיש תלונה מפורטת בכתב לנציב הקבילות. בסמכותו של הנציב לערוך בדיקה מקיפה ומקצועית של התלונה, לזמן עדים, לדרוש מסמכים רפואיים, ולהוציא מסקנות המחייבות את קופות החולים. את ממצאי הבדיקה מעביר הנציב למנכ"ל משרד הבריאות, ובמידה שהקופה איננה מבצעת את ההנחיות, רשאי המתלונן לפנות אל מנכ"ל המשרד לצורך אכיפתן.
- בתי המשפט – מי שסבור כי לא קיבל את השירותים המגיעים לו מקופת החולים, יכול לפנות במקביל גם לבית הדין האזורי לעבודה, על מנת שידון ויפסוק בעניין. כמו כן, במקרים של קבלת טיפול רשלני אשר הוביל לנזקים, ניתן להגיש תביעת רשלנות רפואית בה עשויים להיפסק פיצויים כספיים. בתביעות אלו חובה להוכיח את ראשי הנזק, את ההתרשלות עצמה ואת הקשר הסיבתי ביניהם, לכן חשוב מאוד להסתייע בעורך דין המתמחה בתחום. יש לציין כי קופות החולים כפופת לבתי המשפט וחייבות לפעול בהתאם להנחיותיהם.
האם כדאי לפנות לפניות הציבור בקופות החולים?
למעשה, קופות החולים מחויבות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי לאפשר ללקוחותיהן להגיש תלונות על שירותיהן. הקופות אכן עושות מאמצים ניכרים לשמור על רמת שירות נאותה, ולכן פניות ותלונות אכן נלקחות בחשבון ומטופלות.
במקרים של קבלת יחס בלתי הולם מצד הסגל או פגמים בהליכי הטיפול, יזכה הפונה בדרך כלל לבדיקה רצינית של תלונתו, ולהסקת מסקנות מנהליות או אישיות בעת הצורך. יחד עם זאת, ראוי לזכור כי אף האחראיים לתלונות הציבור מועסקים על ידי הקופה, ועשויים להידרש לבדיקתם של עמיתים מקצועיים. לכן קיימת אפשרות שהמסקנות יהיו עדינות מדי לטעמכם, ושיישומן יהיה אף הוא מתון או בלתי מספק. מסיבה זו, במקרים של פגיעות משמעותיות בכבוד, בפרטיות או בהליך הרפואי, חשוב לקבל ייעוץ מקצועי מטעם עורך דין ולפנות לערכאות נוספות אם הדבר נחוץ.
כיצד פונים אל פניות הציבור בקופות החולים?
כאמור, כל קופת חולים מפעילה ממוקד תלונות אליו ניתן לפנות בטלפון, בפקס או בדואר אלקטרוני. לאחר הפנייה הראשונית יתבקש המבוטח להעביר פנייה מפורטת בכתב. על המכתב לכלול את פרטיו האישיים, את פרטי האירוע המדויקים כגון מהות ההתנהלות הפוגעת או הטיפול הרשלני, וכן את הפרטים של אנשי הצוות הקשורים לאירוע. בנוסף לכך, אל המכתב יש לצרף כל תיעוד רפואי או מסמך רלבנטי, ולשלחם בדואר או במייל אל מוקד פניות הציבור של הקופה. לאחר מכן יחל תהליך בדיקת התלונה אשר עשוי להתארך בהתאם לבירורים הנחוצים, ובסופו יוסקו מסקנות לגבי תקפות התלונה והמלצות הנובעות מכך, אשר יועברו גם אל המתלונן. חשוב לדעת שמבוטח שאינו מרוצה ממסקנות הבדיקה רשאי להגיש ערעור, בדרך כלל אל ההנהלה הראשית.
תגובות אחרונות